di Beatrice Mazzanti – Per farci un’idea di cosa sia veramente il cancro al seno e come prevenirlo nella maniera più opportuna ci siamo rivolti al Dott. Francesco Branciaroli, ginecologo e senologo di Bibbiena, che ci ha illustrato gli aspetti essenziali per conoscere meglio il tumore mammario.
COS’E’ IL TUMORE AL SENO? I tumori più frequenti in Italia sono i tumori mammari, hanno superato il numero dei tumori del colon retto, al primo posto fino a poco tempo fa. Il tumore mammario è il tumore più frequente nelle donne ed è anche quello a maggior impatto emotivo, è dovuto alla trasformazione maligna delle cellule del tessuto mammario. L’1% dei tumori mammari si verifica nell’uomo.
DOVE SI FORMA IL TUMORE? La MAMMELLA è l’organo deputato all’allattamento. È costituita da 15-20 lobi, ognuno composto da lobuli che contengono strutture dette acini dove si produce il latte che, attraverso canali, i dotti galattofori, viene portato fino al capezzolo. Oltre al tessuto ghiandolare costituito da lobuli e dotti, la mammella contiene tessuto adiposo, tessuto connettivo, vasi sanguigni e vasi linfatici. Le proporzioni tra i vari tessuti, ghiandolare, connettivo, adiposo sono varie per ogni donna. La ghiandola mammaria subisce una graduale trasformazione nel corso della vita, è quella che si chiama involuzione adiposa: c’è una prevalenza di tessuto ghiandolare nella donna giovane, mentre il tessuto adiposo prevale su quello ghiandolare nella donna anziana, ma non sempre questo processo si manifesta in questo modo; in alcuni casi infatti l’involuzione può essere molto limitata. La patologia mammaria è quasi sempre legata ad alterazioni dell’epitelio di rivestimento di lobuli e dotti, si parla infatti di carcinomi duttali più frequenti o lobulari, molto raramente viene interessato il connettivo, il tessuto di sostegno tra i lobi.
INCIDENZA DEL TUMORE AL SENO È la neoplasia più comune nella donna, rappresenta il 30% di tutti i tumori femminili, in leggera crescita soprattutto nelle giovani donne. Colpisce una donna su otto e si può presentare in vari modi condizionando così la terapia e la prognosi. Nel 2023 diagnosticati poco meno di 60.000 casi di k mammario. Quasi il 40% dei tumori sono diagnosticati prima dei 50 anni. Non più del 10% dei tumori mammari sono di origine genetica; in questo particolare gruppo di donne, specialmente con familiari di 1° o 2° grado affette da tumori la sorveglianza deve essere ancora più attiva e precoce. Il tumore può essere diagnosticato in una fase iniziale, quando è ancora “in situ”, cioè localizzato o in una fase in cui ha già infiltrato i tessuti circostanti o addirittura si è diffuso ad altri organi, cioè è diventato metastatico. Fondamentale è la diagnosi precoce. La percentuale di sopravvivenza va sempre aumentando negli anni, fino a sfiorare negli ultimi anni il 90% dei casi. Quando non si riesce a guarire la malattia, cosa non possibile ad esempio nei casi di tumori metastatici, si riesce però a cronicizzare la malattia, cioè permettere di vivere più a lungo con le opportune terapie.
FATTORI DI RISCHIO Le cause di tumore al seno non sono ancora ben conosciute ma conosciamo i fattori di rischio, cioè quei fattori che aumentano le probabilità di ammalarsi per un tumore del seno. Non si dovrebbe parlare però di un rischio generico, magari legato alla sola età. Ogni donna dovrebbe essere inquadrata per valutare il suo rischio specifico in base alla considerazione di alcune caratteristiche specifiche, individuali e familiari.
– Età (la maggior parte dei tumori sono diagnosticati dopo i 50 anni, il rischio aumenta con l’aumentare dell’età)
– La prolungata estrogenizzazione : Menarca prima dei 12 anni, Menopausa tardiva
– Familiarità (circa il 10% delle donne con tumore mammario hanno avuto altri casi in famiglia; il 50% dei casi di cancro del seno genetico sono dovute a mutazione dei geni BRCA 1 e BRCA 2)
– Prima gravidanza dopo i 30 anni
– Nessuna gravidanza
– Sovrappeso e obesità
– Stile di vita sedentario
– Fumo
– Alcool
– Densità dei seni (Una prevalenza del tessuto fibro-ghiandolare su quello adiposo espone ad un rischio aumentato fino a 6 volte di carcinoma mammario)
FATTORI PROTETTIVI
– Dieta corretta
– Attività sportiva (Riduce del 15-20% il rischio di ammalarsi di K mammario)
– Allattamento prima dei 30 anni
– Gravidanza prima dei 30 anni.
COME SI EFFETTUA LA DIAGNOSI Anche se il numero delle diagnosi di cancro del seno sta progressivamente aumentando, si ha nello stesso tempo una riduzione della mortalità dovuta soprattutto alla diagnosi precoce.
– Autoesame Mensile Il primo passo per la diagnosi precoce dei tumori mammari è quello di acquisire la consapevolezza delle caratteristiche del proprio seno attraverso l’autoesame con l’ISPEZIONE e la palpazione del seno da effettuare una volta al mese a partire dai 20 anni. Con l’ispezione, cioè con l’osservazione del seno davanti ad uno specchio si possono rilevare: alterazioni della forma dei seni, comparsa di pieghe o raggrinzimenti della pelle o infossamenti della cute, retrazione dei capezzoli, alterazioni della cute dei capezzoli, secrezioni mammarie, ematiche o sierose in particolare. Con la PALPAZIONE si potrebbero riscontrare noduli di consistenza aumentata rispetto al tessuto circostante o addensamenti non rilevati in precedenza; la palpazione va estesa anche alle ascelle per valutare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati. Il dolore al seno è un sintomo importante ? Il dolore al seno, la cosiddetta mastodinia, è un sintomo il più delle volte non legato a patologie maligne; quando però il sintomo è persistente e magari localizzato è consigliabile effettuare un controllo. Ci sono tumori mammari anche voluminosi che non causano alcun dolore ! Sia l’assenza che la presenza di un dolore quindi non possono da sole escludere la presenza di un tumore.
– Valutazione Clinica Senologica Le modalità di controllo del seno variano in rapporto alle fasce d’età:
1) A partire dai 20 anni ogni donna dovrebbe iniziare a fare l’autoesame del seno con l’ispezione e la palpazione mensili
2) Fino ai 30 anni in generale è consigliata la visita senologica annuale
3) Dai 30 ai 40 anni alla visita senologica andrebbe affiancata l’ecografia mammaria
4) Dai 40 ai 50 anni si dovrebbe effettuare la mammografia, meglio se associata all’eco mammaria una volta l’anno.
5) Dopo i 50 anni si dovrebbe effettuare la mammografia, meglio se associata all’ecografia mammaria, ogni due anni Lo screening nazionale per i tumori mammari prevede una mammografia ogni due anni a partire dai 50 anni fino all’età di 69 anni, ma in considerazioni delle evidenze scientifiche in alcune regioni come la Toscana si sono estese le fasce d’età. Nell ‘Azienda Usl Toscana Sud Est che comprende la zona aretina lo screening con mammografia si effettua una volta l’anno dai 45 ai 49 anni e una volta ogni due anni dai 50 ai 74 anni.
infoscreening.ar@uslsudest.toscana.it, Segreteria Screening Area Arezzo per appuntamenti o per informazioni si può chiamare lo 0575 254800
ECOGRAFIA Tecnica diagnostica che utilizza gli ultrasuoni e si effettua con parecchi ecografie dotati di sonde ad alta frequenza. Tenendo conto che la stragrande maggioranza dei tumori mammari iniziano dalle cellule di rivestimento dei dotti dove scorre il latte e dei lobuli dove si forma, lo studio anatomico di queste strutture con la cosiddetta ecografia duttale-radiale ideata dal Dr Teboul permette i migliori risultati di diagnosi precoce di anomalie specialmente nelle donne giovani o con un seno denso a qualunque età.
MAMMOGRAFIA È l’esame d’eccellenza per lo screening dei tumori mammari, ma ha i suoi limiti. Mammografia-ecografia Perché tra i 40 e i 50 anni si consiglia la mammografia annuale e dopo i 50 anni quella biennale? Si tratta di esami di screening volti a diagnosticare prima possibile l’eventuale insorgenza di un tumore. Nelle donne in fase fertile, prima della menopausa, quindi prima dei 50 anni il seno mostra generalmente una prevalenza del tessuto fibro-ghiandolare più difficilmente esaminabile con la mammografia, mentre in menopausa con l’involuzione del seno e quindi con l’aumento della percentuale di tessuto adiposo la mammografia diventa sempre più affidabile. Un altro motivo per cui i controlli sono più frequenti nelle donne giovani è spesso la più veloce crescita e aggressività dei tumori in questa fascia d’età. Per migliorare la possibilità di diagnosi in particolare nei seni densi e poco involuti, in tutte le fasce d’età, si può ricorrere all’ecografia. Può capitare infatti che la mammografia non sia da sola in grado di rilevare la presenza di tumori a volte anche palpabili perché all’interno di tessuto ghiandolare denso (opaco) alla mammografia; in questi casi l’ecografia è insuperabile. C’è però una cosa che solo la mammografia può bene riconoscere: sono le microcalcificazioni, il più delle volte di natura benigna, ma a volte, per peculiari caratteristiche, sospette, che richiedono un approfondimento diagnostico con una biopsia mirata. Nonostante i progressi della mammografia, almeno uno su quattro tumori maligni rimane inosservato usando solo la mammografia di screening; questo si verifica soprattutto in caso di seni densi cioè ricchi di tessuto ghiandolare. Alla mammografia bidimensionale digitale si sono aggiunte due nuove tecniche chiamate Mammografia con Tomosintesi e CESM:
-La MAMMOGRAFIA CON TOMOSINTESI o Tomosintesi digitale (DBT) o Mammografia 3D produce migliori risultati rispetto alla mammografia standard 2D, oltre a ridurre il numero di falsi positivi. L’aspetto negativo di questa tecnica e la dose un po’ maggiore di radiazioni, che non è un problema dopo i 50 anni, visto il rischio di cancerogenesi trascurabile, ma da considerare nelle donne giovani.
-CESM Contrast Enhancement spectral mammography, è una tecnica che prevede l’iniezione venosa di un mezzo di contrasto radiodato e la successiva registrazione di immagini permettendo l’evidenziazione dei vasi neoformati in corrispondenza del tumore ed una diagnosi molto precisa
-RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA con mezzo di contrasto
È una tecnica con elevata sensibilità, che permette di esaminare bene il seno, ma il suo limite è la scarsa specificità, cioè l’alto numero di falsi positivi. È un esame indicato nella valutazione di donne ad elevato rischio genetico, valutazione di mammelle sottoposte a terapia conservativa, valutazione di pazienti con protesi per verificare la loro integrità e riconoscere eventuali lesioni e nella valutazione prechirurgica per evidenziare eventuali focolai sfuggiti a mammografia ed ecografia
- LAVAGGIO DEI DOTTI GALATTOFORI PER IL RECUPERO DI CELLULE DA ESAMINARE
- ESAME CITOLOGICO DI SECREZIONI MAMMARIE
TERAPIA DEI TUMORI MAMMARI (TERAPIA CHIRURGICA, RADIOTERAPIA, TERAPIA MEDICA)
- Tumori diagnosticati in fase non metastatica, cioè non diffusi ad altri organi:
- Tumori diagnosticati in fase metastatica, cioè diffusi ad altri organi
TERAPIA CHIRURGICA PER I TUMORI NON METASTATICI 1)La TECNICA ROLL (Radioguided Occul Lesion Localizaztion) consente di identificare lesioni mammarie non palpabili costituite da piccoli gruppi di microcalcificazioni o da piccole opacità. Questa metodica consiste nell’inoculare una piccola quantità di sostanza debolmente radioattiva, il tecnezio, all’interno della lesione mammaria, questo permetterà al chirurgo di identificare facilmente la lesione grazie ad una speciale sonda radioguidata, permettendo così una sicura e completa asportazione della lesione limitando l’asportazione di tessuto sano. La radioattività è bassa, priva di rischi, che diminuiscono ulteriormente con l’asportazione della lesione. Exeresi chirurgica limitata, ma radicale.
2)QUADRANTECTOMIA intervento cosiddetto “conservativo” nel quale si asporta solo una parte del seno comprendente il tumore
3)MASTECTOMIA: la ghiandola mammaria può essere asportata in maniera completa in caso di tumori più voluminosi o localizzati in più punti del seno.
4) Asportazione del LINFONODO SENTINELLA e LINFOADENECTOMIA ASCELLARE Il cosiddetto linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena dalla lesione tumorale verso l’ascella. In passato in ogni intervento venivano asportati tutti i linfonodi dell’ascella, la linfodenectomia, ma questo intervento comporta spesso morbilità e complicazioni, la più importante è il linfedema del braccio. L’esame del linfonodo sentinella viene eseguito di solito durante l’intervento di asportazione del tumore, ma può essere eseguito anche prima o dopo. Con la linfoscintigrafia si inietta un tracciante in corrispondenza della zona della ghiandola mammaria in cui si trova il tumore e questo, attraverso il sistema linfatico, raggiunge il primo linfonodo ascellare. È importante per capire se il tumore si sta diffondendo ad altre zone dell’organismo, cioè non è più localizzato. Nel caso di interessamento da cellule tumorali del linfonodo sentinella si deve procedere con la linfoadenectomia ascellare.
- RICOSTRUZIONE DEL SENO DOPO INTERVENTI con applicazione di protesi provvisorie o definitive
RADIOTERAPIA di solito postoperatoria per ridurre la possibilità che il tumore recidivi, può essere effettuata anche preoperatoriamente per ridurre le dimensioni del tumore
TERAPIE MEDICHE Le terapie MEDICHE si possono attuare prima di un eventuale intervento o, nella maggior parte dei casi, dopo l’intervento
1)CHEMIOTERAPIA pre o postoperatoria
2)ORMONOTERAPIA: si usano farmaci che bloccano l’attività degli estrogeni coinvolti nell’insorenza di almeno un terzo dei tumori mammari. Questa terapia può precedere l’intervento o più spesso seguirlo quando nel tumore sono presenti specifici recettori ormonali.
3)TERAPIE BIOLOGICHE: attuate con anticorpi monoclonali; una delle più importanti è quella che si attua nelle pazienti che presentano un eccesso di un recettore chiamato HER 2 Trastuzumab
Come si può conservare la possibilità di avere la gravidanza dopo chemio o radio terapia?
4) CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OVOCITI (per preservare la fertilità in donne giovani sottoposte a chemioterapia e/o radioterapia)
COMUNICARE LA DIAGNOSI La parola comunicazione deriva dal latino “communis”, mettere in comune, rendere partecipi. La corretta comunicazione è un importante strumento per costruire e mantenere nel tempo un’ efficace relazione terapeutica tra il medico e la paziente. L’obiettivo principale del medico è quello di creare un rapporto basato sulla fiducia, far emergere le preoccupazioni e i vissuti del paziente e comprenderne i bisogni, in altre parole empatia. Anche se i tassi di sopravvivenza sono elevati, il tumore del seno è una malattia molto complessa da affrontare per una donna. La Paziente vive la neoplasia con paura, ansia e preoccupazione anche perché risulta colpita una zona speciale del suo corpo. Il medico è tenuto, in base al codice deontologico, ad informare la Paziente della sua condizione, delle possibilità di diagnosi e di terapia fornendo in ogni caso elementi di speranza, la speranza di nuove cure, di trattamenti efficaci e tollerabili, la speranza di guarire. La comunicazione va sempre adattata alla cultura e alla condizione psicologica della paziente promuovendo la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Un utile punto di riferimento per le donne è l’associazione EUROPA DONNA ITALIA, l’associazione italiana che fa riferimento alla “Europa Donna Breast coalition” voluta da Umberto Veronesi nel 1994, che aiuta le donne nell’ informazione, nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura del tumore al seno (www.europadonna.it).
